医养结合健康管理服务标准

ICS 11. 020CCS 0C 05VVYVS中华人民共和国卫生行业标准WSZT 876一20206医养结合健康管理服务标准

Standard for health management services of integrated medical and elderly care2026- 02- 28 发布 2026- 09 -01 实施中华人民共和国国家卫生健康委员会 发 布WSVZT 876一2026了咱前本标准为推荐性标准。

本标准由国家卫生健康标准委员会老年健康标准专业 汉术审查和技术咨询, 由国家卫生

健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查， 卫生健康委老龄健康司负责业务管理、法规司负责统筹管理。

本标准起草单位: 中国老年医学学会、中国人民解放军总医院老年疾病国家临床医学研究中心修

成都市第八人民医院、成都市成华区中医医院、盘锦辽油宝石花医院、合肥市第一人民医院、甘肃省第三人民医院。

本标准主要起草人: 曹丰、范利、徐卫华、刘传斌、朱斌、张乃、武攀梅、潘爱红、重丽萍、杨海霞。冰河阔冰油团兴WSVZT 876一2026医养结合健康管理服务标准

1 范围

本标准规定了提供医养结合健康管理服务的机构的基本要求, 规定了医养结合健康管理服务的服务

项目，提供了机构、居家、社区三种服务场景，并明确了三种场景下的服务流程及要求，以及服务评价与改进。

本标准适用于各级各类医疗卫生机构和医养结合机构〈简称机构) 医养结合健康管理服务。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中, 注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本标准; 不注日期的引用文件，其最新版本《包括所有的修改单) 适用于本WSXT 484 老年人健康管理技术规范WSXT 552 老年人营养不良风险评估

3 ”术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1

医养结合机构 orga兼具医疗卫生资质和养老服务能力的

3.2

[]订卫导

医养结合服务 integrated medical and elderly care service通过多种方式为机构、

3.3

医养结合健康管理服务奸家和社heal为有医养结合服务需求服务。

4 基本要求

4.1 机构

的老年人区养老提供健

4. 1.

4. 1.

司辐合健局应制定

4. 1.

4. 1.

上 ww IN 一本本卫昔六 血 洱医养结合健康管理服务村民务热线、服务项目、服务内容、服务价格、支付

4.1.5 应对

医养结合健康管理囊

4.1.6 应#

4.2 服务

4.2.1 服务

三团年判定突发事团队及人员队应根件的应急预案。据服务民务人员定期进行培j内容组成。成员包括但风老年人提供生活照料和

nization of integrated medical and elderly care上机构或养老服务机构。医疗卫生相结合的服务 。

th management services of integrated medica康档案管理、健|考核。限于康评估、健and elderly care间导和健康干预等管理服务制度、服务规范、服务流程等。!服务的场所，并配备与健康管理服务相适应的设施设备及信息管理系统。目适应的服务项目，并配备相应的民务团队。医务人员、健信息应真实、完整、有康照护师〈长期照护师) 、老FE医疗护理员、营养师、心理咨询师、健忆管理师、朋

4.2.2

4.2.3

4.2.4

民务人员应具民务人员应具备与老生民务人员应掌有良好职业道德，量相应知识和技能参加相关业务培j人良好沟通的能及基本安全保护多复治疗师、社会工作者。1并考核合格后上岗。识与应急处置方法。

4.2.5 服务人员应普

5 ”服务项目

5.1

5.2.1

服务对象有医养结合健康

5.2 服务内容

中囊民密康档案按《国家基本民务需求并已签订服务协议的老年FE人的民族风俗、生活习惯和宗教信仰，保护老久人。WSVZT 876一2026FE人隐私。公共卫生服务规范》的要求建立，档案民局动、件的机构可建立电

5.2.2

佑结果制定个体化健康

5.2.3 健康监测。

监测。

5.2.4 健康指导。

膳食指导、

5.2.5 健

束体检结果、其他医健康评估。心理、药物等。

6 服务场景

应 洒 医依据康复指导、上预。依c) “社区服务场景7服务流程及要求

7.1

服务流程请舌但不限于服务对象健康评估和监测结果对服务对象进行个体化健有中医养生、护理技能医养结合健康管理服务场景包括:a) “机构服务场景) “居家服务场景象进行营养不良风险评估、认知评估、服务记录及健康管理服务过程中形成的文件和内容，并康档案。舌但不限于对服务对管理服务方案。的生命体征、蕊 马已提可、: 机构为入住的服务对象提供健康管和服务对象提供健月机构为日间照料服务流程示意医蚂h心等社区养老服务机构内的服务对象提供健药指导科时健康评估和监测结果对服务对象进行个体化健服务;管理服务;容包括但不限于健药评估等，根据评糖、营养状态、失能失智、精神心理等指标但不限于保健咨询、预，包括但不限于营养、运

7.2 服务接待

WSVZT 876一2026CC老年人或监护人提出服务申请 “>山符合提供服务条件王-一| 签订服务协议了炎 了机构服务 居家服务 社区服务根据服务场景要求提供个性化服务建立健康档案了开展健康评估了实施健康监测提供健康指导，进行健康干预y服务评价和改进延续服务

1 服务流程示意

机构接待人员应了解老年人及其监护人的基本需求， 记录老年人的基本情况,介绍本机构提务项目、服务方式、服务价格等。

7.3 ”需求评估

7.3.1 医务人员应根据老年人基本情况和健康需求，进行需求评估。

7.3.2 依据老年人需求评估的结果，与老年人或其监护人共同协商制定健康管理服务方案。

7.4 签订服务协议

议包括但不限于双方的任分担等。的服

7.4.1 机构应根据初步需求评估结果及健康管理服务方案与老年人或其监护人签订服务协议，服务协

本信息、服务内容、服务项目、服务收费、服务期限、双方权利义务、风险责

7.4.2 订立服务协议的双方应在服务协议上签字或盖章。

CoWSVZT 876一2026

7.5 机构服务实施

7.5.1 建立健康档案

7.5.1.1 应采集服务对象的健康信息建立健康档案，包括基本信息、健康体检、其他医疗卫生服务记

录等。

7. 5.1.2 录入信息应齐全完整，真实人准确，书写规范。

7.5.1.3 应记录健康管理服务过程中产生的数据及结果，并动态更新。

7. 5.2 开展健康评估

7.5.2.1 应根据服务对象的情况，按照 WSAT 484 进行健康评估。

7.5.2.2 按照WSAMT 552 对服务对象进行营养不良风险评估。

7.5.2.3 应记录评估数据, 形成评估报告并归档, 评估报告形式包括但不限于文字、图表、

As

7.5.2.4 应将评估结果告知服务对象或其监护人。

7.5.3 实施健康监测

7.5.3.1 应根据健康档案信息用健康评估结果，制定个性化健康监测方案。健康监测包括但不限了和

命体征、血糖、营养状态、失能失智、精神心理等指标。

7.5.3.2 健康监测的方式包括定期体检、动态监测等。 动态监测的方式包括但不局限于常规监测、医

可穿戴装置远程监测等。

7.5.3.3 应记录各项监测数据并归档。

7.5.3.4 应将健康监测的结果告知服务对象或其监护人。

7.5.4 提供健康指导

7.5.4.1 应根据服务对象的健康档案信息及健康评估、健康监测结果，制定个性化健康指导方案。

7.5.4.2 健康指导的方式包括但不限于健康知识讲座、发放健康教育宣传资料、电话或视频指导等。

7.5.4.3 健康指导人员应掌握与老年人沟通的技巧。健康指导包括但不限于保健咨询、腾食指导、康

复指导、中医养生、护理技能指导、用药指导等内容。

7.5.5 进行健康干预

7.5.5.1 应根据服务对象的健康档案信息及健康评估、健康监测结果，并在服务对象或其监护人的共

同参与下，制定个性化健康干预方案。健康干预包括但不限于营养、运动、心理、药物等。

7.5.5.2 健康干预应根据服务对象需求和意愿，在与服务对象或其监护人签署知情同意后实施。

7.5.5.3 应定期随访评估干预效果，及时告知服务对象或其监护人，并动态调整方案，视情安排转诊。

7.6，居家服务实施

7.6.1 服务方式包括但不限于上门服务、“互联网+”远程服务等。

7.6.2 制定个性化健康管理服务方案时，考虑上门服务的条件。

7.6.3 服务前服务人员应与服务对象或其监护人进行预约,协商到达时间, 告知服务内容和注意事项。

7.6.4 服务人员应规范着装，有明确工作标识，主动问候并出示身份证明。

7SS小像吧|f直吗.6.5 按预约时间到达，征得服务对象或其监护人同意后入户。.6.6 应对服务对象身份信息、病历资料、服务协议等资料进行核验。

7.6.7 服务人员到达服务场所后，根据相关要求开展服务，及时向服务对象或其监护人解释所做的必

要操作，服务过程中要保证服务质量。

7.6.8 提供居家上门服务时，应有有具备完全民事行为能力的服务对象家属或监护人在场。

7.6.9 按照本标准 7.5 实施。

7.7 社区服务实施

7.7.1 为老年人提供医养结合服务的人员应加强信息沟通交流，可建立社

工作机制。芭工作者与服务人员的联动WSVZT 876一2026

7.7.2 制定个性化健康管理服务方案时，考虑社区服务场所的条件。

7.7.3 服务前服务人员应与服务对象或其监护人及社区服务场所进行预约，协商到达时间，告知服务

内容和注意事项。

7.7.4 服务人员应规范着装，有明确工作标识，主动问候并出示身份证明。

7.7.5 应与社区工作人员一起对服务对象身份信息、病历资料、服务协议等资料进行核验。

7.7.6 服务人员到达社区服务场所后，根据相关要求开展服务，及时向服务对象或其监护人解释所做

的必要操作，服务过程中要保证服务质量。

7.7.7 当服务对象为失能失智老人时，应有社区工作人员及具备完全民事行为能力的监护人在场。

7.7.8 按照本标准 7.5 实施。

8 服务评价与改进

应定期对服务效果进行评价。评价方式包括自我评价、服务对象或监护人评价、第三方评价。评价内容应包括本标准第 5一7 章的内容及要求，进行满意度评价。应根据评价结果制定整改措施，及时改进，持续提升服务水平。

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ww N 一加站2了开包上睛叫忆于WSVZT 876一2026人参考 文 献GZB 4-14-01-03 健康照护师《〈长期照护师) 国家职业标准WSAT 803 居家、社区老年医疗护理员服务标准WSAMT 845 医养结合机 和 X之间床位转换标准

《关于印发居家和社区医养结合服务指南《试行) 的通知》《〈国卫办老龄发 (2023) 18号)

《关于加强老年人 于家医疗服务 作的通知》《〈国卫办医发 (2020) 24号)

《关于印发医养结合机构管理指南〈试行) 的通知》 《国卫办老龄发 2020) 15号)

《关于印发医养结合机构服务指南〈试行) 的通知》《〈国卫办老龄发 (2019) 24号)

《国家卫生计生委关于印发《国家基本公共卫生服务规范《第三版) >的通知》《〈国卫基层发13号)《关于下发的通知》《卫医发 (1994) 30号)