养老机构老年人健康档案管理规范
1 范围
本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。
本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
健康档案 health record
对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。
4 基本要求
机构应建立老年人健康档案管理制度。
机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。
健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。
电子健康档案应打印归档。
老年人健康档案建档率应为 100%。
5 档案内容
老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意
书、辅助检查报告单等。
基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、
原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开
机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录 A。
健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力
及简易智力等内容。参见资料性附录 B、C、D。
健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸
片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 E。
机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、
慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机
构时情况等内容。
知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、
采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录 F。
辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。
6 记录要求
机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。
机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档。
机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。
